Nombre y Apellidos del estudiante:

Domicilio:

Fecha de nacimiento del estudiante:

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Correo electrónico:

Si el alumno es niño/a:

Nombre y apellidos de la madre:

Profesión:

Habla inglés u otros idiomas:

Profesión:

Habla inglés u otros idiomas:

Si tiene hermanos, ¿de qué edad?

Colegio donde estudia o empresa donde trabaja:

Curso:

¿Estudia o ha estudiado inglés?

¿Dónde?

¿Desde cuándo?:

¿Tiene preferencia por algún tipo de inglés?:

¿Cómo describiría el nivel que tiene?:

Observaciones:

Horas de clase a la semana:

Días:   Horario:

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