記入日
/ Date:
氏名
/ Name:
住所
/ Address:
Eメールアドレス /
E-mail:
電話番号 /
Tel:
ファックス番号 /
Fax:
パスポート番号 /
Passport No.:
生年月日 /
Birth date:
国籍
/ Nationality:
性別 /
Gender:
Male 男性
Female 女性
高校名・卒業年月日 /
High School-Year Graduated:
大学名・卒業年月日
/ College-Year Graduated:
このプログラムをどのように知りましたか？:
How did you hear about the Live/Study
Program?:
ご両親の連絡先とそれ以外で連絡できる方お一人の氏名･住所･電話番号などをご記入ください。:
Names, addresses and phone numbers of
your parents and one other contact in case of emergency:
以前，海外に留学経験のおありの方は留学先と期間をご記入ください。:
Have you travelled or studied abroad previously?
Where and for how long:
旅行傷害保険におはいりですか？/（すでにおはいりのかたは保険の会社名:
Have you got health insurance?/ Which?:
スペイン語レベル
/ Spanish level:
スペインダンスレベル(フラメンコ、サルサ等)
/ Spanish Dance level:
スペイン料理レベル
/ Spanish Cooking level:
サッカーレベル /
Soccer level:
スペイン語以外の外国語を話せますか？レベルは？:
Do you speak any other languages & what
level?:
スペインでのインターンシップを希望しますか？（中級以上の英語力・スペイン語力が必要です):
Do you want to do an internship in a Spanish
company? (must have intermediate Spanish and English):
ご希望の方は、どのような分野の職業がよいですか？:
If so, in what professional field would
you like the internship?:
喫煙者ですか？:
Do you smoke?:
何か特別なアレルギーをおもちですか:
Have any allergies?:
特別な食事メニューが必要ですか？:
Special diet requirements?:
コース開始希望年月日(開始日は必ず月曜日でお願いします):
Desired start date (Must be first Monday of the month.):
プログラム希望期間 /
Length of Program in Spain:
マンション共同希望 /
Lodging in shared apartment
スペイン人家族とのホームステイ希望
/ Lodging with Spanish family
マンション，ホームステイ両方を希望(希望期間の半分がマンション，残りがホームステイ等)
/ Half family and half apartment
option
コースの総合規定、条件 Bestの生活・学習プログラムに参加することにおいて私、申請者本人は以下の条件に同意します：
海外旅行においては，私,申請者本人の病気の可能性，悪天候，旅行日程の遅れ、ストライキやその他の操業停止，政府機関もしくは個人による非友好的行為や他の危険等が伴う可能性があるということを考慮すべきであることを認めます。私がBest以外の会社の雇用者による活動に参加する場合、Bestはその活動については一切責任を持たないことに同意します。私、申請者本人及び代表する法定相続人は申請者が生活・学習プログラムに参加している期間及び往復の旅行中にこうむるかもしれないいかなる紛失物，損失について、Bestの幹部、代表取締役、経営者、社員に一切、賠償責任を求めないことに同意します。
私はプログラムに参加期間中、スペイン国の適切な法律，規律及び規制に従い、地元の風習に従う努力をすることを誓います。
私は自国とスペイン間の往復旅費と海外旅行傷害保険の費用を負担します。 私，申請者は上記の内容が真実であることを認めた上で、マドリッドまたはバルセロナでのBestの生活・学習プログラムに参加することを表明します。
私は上記の条項及び条件を理解し、それらすべての条項，条件に同意いたします。
Enclosed application fee
($250 non-refundable) international money order made out
to Jill Arcaro 250ドルの申し込み代金（必ず米ドルでお願いします。申込代金は返金不可ですが参加されるコース費用に含まれます。）をインターナショナルマネーオーダーでJill
Arcaro 宛にしたうえ、申込書に添えてお送りください。
BANK TRANSFER to: Jill
Arcaro Patagon Bank,
Plaza Manuel Gomez Moreno, 2, 28020 Madrid, Spain
IBAN: ES74 0073 0100 58 0409693951,
Account number: 0409693951
BIC (Bank Identification Code): OPENES MM,
Swift Code: PATGES Please be sure to mention "sender's name".
All bank fees must be paid by sender.
銀行振込をご希望の方は
口座番号００７３０１００５８０４０９６９３９５１USD
口座名Jill Arcaro でお振込みください。
郵送の際は、全て書留もしくはインターナショナルメールサービス等の確実な手段でお送りください。
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I have read and agree to the Terms and Conditions.
Please check the box
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